P R I J A V N I C A

za udeležbo na tridnevnem pohodu

PO POTEH XIV. DIVIZIJE 2011

Podpisani, ________________________, rojen __________________

stanujoč_______________________, pošta _____________________

tel./mob. št.:____________, e-mail: ___________________________

članska izkaznica št.: ____, se prijavljam na pohod Po poteh XIV. divizije od 05.02.2011 do 07.02.2011 na trasi od Sedlarjevega do Gračnice.

S podpisom te prijave izjavljam, da sem zdravstveno in psihofizično zdrav in da se udeležujem pohoda na lastno odgovornost.

V/na ________________

dne _________________

STARTNINO PLAČATE IN PRIJAVNICO POŠLJETE NAJKASNEJE DO 30. 01.2011 NA NASLOV:

DRUŠTVO ZA OHRANJANJE SPOMINA NA POHOD XIV. DIVIZIJE

LAŠKO, TRUBARJEVA ULICA 3, 3270 LAŠKO

TRR: 0600-0093-9498-261 (Banka Celje) – sklic: 00-2011-št. izkaznice